新規 継続 

お名前(必須)

お名前（ふりがな）（必須）

性別（せいべつ）（必須）
 男 女 他

生年月日（必須）*例）YYYY-MM-DD（1999-01-01)

生徒様ご氏名

郵便番号（必須）

住所 (必須)

電話番号 (必須)

FAX番号

ご担当者メールアドレス (必須)

年会費（口数） *1口：3000円　1口以上
口

初回申し込み（新規）の方は恐れいりますが入会金5,000円を年会費に合わせてお振込みください。

振込口座=============================================
横浜銀行　六角橋支店　普通預金　口座番号 6054586（店番371）
朝飛少年柔道場・友の会　事務局長　朝飛陽子
=====================================================

メッセージ本文

お手数ですが以下の四角に該当する数字を半角で入れてください。
ｾｷｭﾘﾃｨｰ確保の為入力をお願いします。 + 63 = 64